HOME KONTAKT pltr
Jesteś tu:Sekcja Neuroradiologii Zabiegowej » Ciekawe przypadki

Endowaskularne leczenie tętniaka tętnicy środkowej mózgu uzupełnione mechanicznym wydobyciem zakrzepu przy pomocy stentu

Endowaskularne leczenie tętniaka tętnicy środkowej mózgu uzupełnione mechanicznym  wydobyciem zakrzepu przy pomocy stentu
Stent-assisted mechanical removal of  tromboembolism after embolization of middle cerebral artery aneurysm

Wojciech Poncyljusz

Opis przypadku
Pięćdziesięciojednoletnią chorą z nasilającymi się od miesiąca bólami głowy i epizodem przejściowego ataku niedokrwiennego (TIA) została przyjęta na odział neurologii (2009r.) w celu diagnostyki. W badaniu neurologicznym bez deficytów. W badaniu MR uzupełnionego angio-MR wykazano nieregularnego tętniaka tętnicy środkowej mózgu lewej w odcinku M2, o największym wymiarze 13 mm i szyi 6 mm (rycina 1). Ponadto w badaniu MR w obrazach T2 zależnych i FLAIR wykazano w istocie białej w środku półowalnym po stronie tętniaka dwa drobne hyperintensywne ogniska o charakterze niedokrwiennym. Chorą przekazano na odział neurochirurgiczny w celu dalszego leczenia, gdzie zaproponowano zabieg neurochirurgiczny zaklipsowania tętniaka. Pacjentka odmówiła klasycznego zabiegu neurochirurgicznego. Zaproponowano chorej zabieg endowaskularny, omawijając  ryzyko takiego zabiegu w stosunku do metody neurochirurgicznej. Chorą przygotowano na podwójnej terapii przeciwpłytkowej podając kwas acetylosalicylowy w dawce 150 mg oraz klopidogrel w dawce 75mg przez pięć dni przed zabiegiem.  Badanie subtrakcyjnej cyfrowej angiografii (DSA) naczyń mózgowych wykonane jeszcze w znieczuleniu miejscowym poprzez nakłucie prawej tętnicy udowej metodą Seldingera, potwierdziło stosunki anatomiczne tętniaka i gałęzi przyległych (rycina 2). Po wykonaniu znieczulenia ogólnego, podano 2000 m.j. heparyny w bolusie, a następnie po 500 m.j. do każdego worka z płukaniem podłączonego do mikrocewnika i koszuli prowadzącej. Cewnik prowadzący 6F Destination (Terumo) wprowadzono do tętnicy szyjnej wewnętrznej lewej pozycjonując ją w części prostej w odcinku zewnątrzczaszkowym. Tętniak został superselektywnie zacewnikowany przez wcześniej wymodelowany mikrocewnik Echelon 10 (EV3) prowadzony w tandemie z mikroprowadnikiem hydrofilnym Traxess (Microvention). W celu ochrony szyi tętniaka i gałęzi przyległych zastosowano technikę remodelingu balonowego Hyperform 4 x10 mm (EV3) (rycina 3). Do embolizacji użyto 8 coili helikalnych pokrytych hydrożelem Hydrocoil (Microvention) wyczepianych elektrolitycznie. W kontrolnym DSA uwidoczniono całkowite wyłączenie tętniaka z krążenia z zachowaniem przyległych gałęzi (rycina 4). Chorą wybudzono i wstępnie oceniono neurologicznie, nie stwierdzając odstępstw w badaniu neurologicznym. Po 30 minutach od wybudzenia zaczął narastać niedowład połowiczy prawostronny oraz pojawiła się afazja. Chorą ponownie przewieziono do pracownii angiograficznej, gdzie wykonano badanie DSA, które ujawniło rozwarstwienie lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej w miejscu umieszczonego wcześniej końca koszuli prowadzącej, zwolniony napływ do tętnic powyżej rozwarstwienia oraz zakrzep w zakresie jednej gałezi tętnicy środkowej mózgu w miejscu embolizowanego tętniaka (rycina 5). Podano dotętniczo 200 µg nitrogliceryny i 1000 m.j. heparyny. Następnie do lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej wprowadzono ponownie długą koszulę naczyniową, w miejscu rozwarstwienia implantowano stent samorozprężalny typu Protégé (EV3), uzyskując gładkie światło naczynia w miejscu rozwarstwienia (rycina 6). W miejsce zakrzepu do lewej gałezi tętnicy środkowej mózgu wprowadzono mikrocewnik Rebar 27 (EV3), a następnie stent Solitaire FR (EV3) 3 x20 mm. Stent dla dobrego rozprężenia utrzymano w obrębie zakrzepu około 3 minut, a następnie wraz zakrzepem usunięto z tętnicy (rycina 7). Dopiero po drugim rozprężeniu stentu i usunięciu go uzyskano prawidłowy przepływ we wszystkich gałęziach lewej tętnicy środkowej mózgu-TIMI 3.  Odczekano jeszcze 15 minut wykonując kontrolne DSA, w którym wykazano prawidłowe przepływy w obrębie kontrolowanych tętnic (rycina 8). Pacjentkę przekazano na odział neurochirurgii, planując sedację przez okres 24 h. Przed wybudzeniem wykonano kontrolne badanie tomografii komputerowej które nie wykazało zmian niedokrwiennych ani krwawienia. W badaniu neurologicznym stwierdzono cechy śladowego niedowładu w zakresie prawej kończyny górnej bez cech afazji (zmodyfikowana skala Rankin=1). Po 6 dniach wypisano chorą z zaleceniem wdrożonej już w szpitalu rehabilitacji i utrzymanie podwójnej terapii przeciwpłytkową do czasu kontroli. W badaniu neurologicznym kontrolnym przeprowadzonym 90 dni po zabiegu zmian nie stwierdzono (zmodyfikowana skala Rankin=0). Wycofano clopidogrel i zalecono na stałe kwas acetylosalicylowy w dawce 75mg.


Zobacz wszystkie przypadki